Cas cliniques : Migraine et Contraception

Cas Clinique #1 : Aggravation de migraines suite à l'introduction d'un nouveau contraceptif

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Madame Marine M., âgée de 28 ans, consulte son médecin généraliste pour une recrudescence de crises migraineuses sévères avec aura, survenues suite à un changement récent de contraception orale.

Antécédents médicaux

• Migraines cataméniales connues
• Acné et alopécie androgénique
• Dysménorrhée
• Non fumeuse

Histoire de la maladie

‍Mme M. était suivie par son gynécologue pour la prise en charge de son acné, alopécie et dysménorrhée, dans un contexte d'hyperandrogénie probablement liée à un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Un traitement par éthinylestradiol 20 μg/lévonorgestrel 100 μg (contraceptif oral) et spironolactone 50 mg/j avait été instauré.

Devant une mauvaise tolérance de l’association éthinylestradiol 20 μg/lévonorgestrel 100 μg qui aggravait ses migraines, son gynécologue a remplacé ce contraceptif par de l’éthinylestradiol 20 μg/drospirénone 3 mg et augmenté la spironolactone à 100 mg/j. Quelques semaines après cette modification thérapeutique, la patiente rapporte une aggravation nette de ses crises migraineuses, devenues plus intenses et accompagnées d'aura.

Analyse de la situation par le médecin traitant

‍Face à cette aggravation des migraines, coïncidant avec l'introduction de l’éthinylestradiol 20 μg/drospirénone 3 mg, le médecin généraliste recherche d'éventuelles contre-indications ou interactions en utilisant l'outil d'aide à la décision médicale Posos.

Il découvre ainsi que l’association éthinylestradiol 20 μg/drospirénone 3 mg, pilule œstroprogestative, peut entraîner des migraines et augmenterait le risque d’accident vasculaire cérébral, expliquant la recrudescence des crises migraineuses chez Mme M.

Ajustement thérapeutique proposé

‍Au vu de ces éléments, le médecin propose :

• Un arrêt immédiat de la combinaison éthinylestradiol/drospirénone.
• Son remplacement par un contraceptif progestatif seul type lévonorgestrel ou désogestrel, sans contre-indication en cas de migraine avec aura.
• La poursuite de la spironolactone 100 mg/j pour traiter l'hyperandrogénie.
• Une surveillance rapprochée de l'évolution des migraines après changement de pilule.

Cas Clinique #2 : Contre-indication d'une contraception orale chez une patiente migraineuse

Madame Valentine D., âgée de 25 ans, consulte son médecin traitant dans le cadre d'un suivi pour des migraines récurrentes sous contraception orale.

Antécédents médicaux

• Migraines cataméniales mensuelles
• Non fumeuse

Histoire de la maladie

‍Mme D. était sous éthinylestradiol 30 μg/diénogest 2 mg depuis 8 ans. Devant la persistance de crises migraineuses possiblement exacerbées par son traitement contraceptif, elle a consulté son gynécologue. Ce dernier a proposé un changement de contraception avec arrêt programmé de l’association éthinylestradiol/diénogest à la fin du mois et mise en place d'un stérilet hormonal à base de lévonorgestrel dans un délai d'un mois. Un traitement avec de l’élétriptan (40-80mg à prendre en cas de crise) a également été prescrit pour la prise en charge des crises migraineuses.

Analyse de la situation par le médecin traitant

‍Lors d'une consultation de suivi, le médecin traitant effectue une recherche sur l'outil d'aide à la décision médicale Posos. Il découvre que la combinaison éthinylestradiol/diénogest doit être arrêtée aussitôt en cas de migraines ou d’aggravation de migraines. Cette découverte remet en question la stratégie thérapeutique mise en place pour arrêter le traitement contraceptif, compte tenu des risques potentiels pour la patiente.

Ajustement thérapeutique proposé

‍Au vu de ces éléments, le médecin recommande :

• Un arrêt immédiat de l’éthinylestradiol 30 μg/diénogest 2 mg sans attendre la fin du mois.
• La mise en place rapide d'une contraception alternative transitoire jusqu'à la pose du stérilet au lévonorgestrel, ne présentant pas de contre-indication pour les patientes migraineuses.
• La poursuite du traitement des crises migraineuses par de l’élétriptan.

Ce qu’il faut retenir

• La prescription d'une contraception chez une patiente migraineuse nécessite une évaluation rigoureuse des contre-indications et une surveillance attentive des symptômes.
• L'apparition ou l'aggravation de migraines sous contraception hormonale doit systématiquement faire réévaluer le traitement contraceptif.
• Les outils d'aide à la décision médicale comme Posos sont essentiels pour sécuriser les prescriptions et identifier rapidement les contre-indications.
• Plusieurs alternatives contraceptives sûres existent pour les patientes migraineuses, notamment les progestatifs purs et les dispositifs intra-utérins hormonaux, bien que ces derniers soient susceptibles de provoquer des migraines dans certains cas.
• La collaboration entre médecin traitant et gynécologue est cruciale pour assurer une prise en charge optimale et sécurisée.
• Face à une contre-indication absolue, la réactivité dans l'ajustement thérapeutique est primordiale pour la sécurité des patientes.

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