Vancomycine chlorhydrate 125 mg poudre pour solution à diluer pour perfusion
Informations générales
Substance
Forme galénique
Poudre pour solution à diluer pour perfusion
Voies d'administration
Voie intrapéritonéale, Voie intraveineuse
Source : ANSM
Posologie
Posologie
Si nécessaire, la vancomycine doit être administrée en association à d'autres antibiotiques.
Administration intraveineuse
La dose initiale est à adapter au poids corporel total. Il est attendu que les adaptations des doses suivantes soient basées sur les concentrations sériques afin d'atteindre les concentrations thérapeutiques cibles. La fonction rénale doit être prise en considération pour les doses ultérieures et l'intervalle d'administration.
Patients âgés de 12 ans et plus
La dose recommandée est de 15 à 20 mg/kg de poids corporel toutes les 8 à 12 heures (ne pas dépasser 2 g par dose).
Chez les patients avec présentation péjorative de la maladie, une dose charge de 25-30 mg/kg de poids corporel peut être envisagée afin d'obtenir rapidement les concentrations plasmatiques résiduelles cibles de vancomycine.
Nourrissons et enfants âgés entre un mois et moins de 12 ans :
La dose recommandée est de 10 à 15 mg/kg de poids corporel toutes les 6 heures (voir rubrique 4.4).
Nouveau-nés à terme (depuis la naissance jusqu'à 27 jours d'âge post-natal) et nouveau-nés prématurés (depuis la naissance jusqu'à 27 jours après la date de naissance attendue)
Pour établir le schéma d'administration chez les nouveau-nés, l'avis d'un médecin expérimenté dans la prise en charge des nouveau-nés devrait être requis. Des schémas d'administration de la vancomycine chez les nouveau-nés sont proposés dans le tableau suivant : (voir rubrique 4.4).
<table> <tbody><tr> <td> APM (semaines) </td> <td> Dose (mg/kg) </td> <td> Intervalle d'administration (h) </td> </tr> <tr> <td> < 29 </td> <td> 15 </td> <td> 24 </td> </tr> <tr> <td> 29-35 </td> <td> 15 </td> <td> 12 </td> </tr> <tr> <td> > 35 </td> <td> 15 </td> <td> 8 </td> </tr> </tbody></table>APM : âge post-menstruel [(temps écoulé entre le premier jour des dernières menstruations et la naissance (âge gestationnel) plus le temps écoulé après la naissance (âge post-natal)].
Prophylaxie péri-opératoire contre l'endocardite bactérienne dans tous les groupes d'âges
La dose recommandée est une dose initiale de 15 mg/kg avant l'induction anesthésique. En fonction de la durée de l'intervention chirurgicale, une deuxième dose de vancomycine peut être nécessaire.
Durée du traitement
Des durées de traitement sont proposées dans le tableau ci-après. Dans tous les cas, la durée du traitement devrait être adaptée au type et à la sévérité de l'infection et à la réponse clinique du patient.
<table> <tbody><tr> <td> Indication </td> <td> Durée de traitement </td> </tr> <tr> <td> <table> <tbody><tr> <td colspan="2"> Infections compliquées de la peau et des tissus mous </td> </tr> <tr> <td> · non nécrosantes </td> <td> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> · nécrosantes </td> </tr> </tbody></table> </td> <td>7 à 14 jours 4 à 6 semaines *
</td> </tr> <tr> <td> Infections des os et des articulations </td> <td> 4 à 6 semaines \*\* </td> </tr> <tr> <td> Pneumonies communautaires </td> <td> 7 à 14 jours </td> </tr> <tr> <td> Pneumonies nosocomiales, y compris pneumonies acquises sous ventilation mécanique </td> <td> 7 à 14 jours </td> </tr> <tr> <td> Endocardites infectieuses </td> <td> 4 à 6 semaines \*\*\* </td> </tr> <tr> <td> Méningites bactériennes aiguës </td> <td> 10 à 21 jours </td> </tr> </tbody></table> <table> <tbody><tr> <td colspan="2"> Infections compliquées de la peau et des tissus mous </td> </tr> <tr> <td> · non nécrosantes </td> <td> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> · nécrosantes </td> </tr> </tbody></table>* Continuer jusqu'à ce que le débridement ne soit plus nécessaire, que le patient soit amélioré au plan clinique et qu'il ne soit plus fébrile depuis 48 à 72 heures.
** Des traitements d'antibiothérapie suppressive par voie orale de plus longue durée seraient à considérer pour des infections sur prothèses articulaires.
*** La durée et la nécessité d'une association thérapeutique sont basées sur le type de valve et le type de bactérie.
Populations particulières
Personnes âgées
Des doses d'entretien plus basses pourraient être requises en raison de la diminution de la fonction rénale liée à l'âge.
Insuffisance rénale
Chez les patients adultes et pédiatriques avec insuffisance rénale, il convient de considérer d'administrer une dose initiale suivie d'une surveillance des taux plasmatiques résiduels de vancomycine, plutôt que de recourir à un schéma d'administration planifié, en particulier chez les patients avec insuffisance rénale sévère ou chez ceux qui bénéficient d'un traitement de substitution rénale (RRT), en raison de plusieurs facteurs variables qui peuvent affecter leurs taux de vancomycine.
Chez les patients avec insuffisance rénale légère ou modérée, la dose initiale ne doit pas être diminuée. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, il est préférable de prolonger l'intervalle d'administration plutôt que d'administrer des doses journalières plus faibles.
L'administration concomitante de médicaments qui pourraient réduire la clairance de la vancomycine et/ou potentialiser ses effets indésirables doit être prise en considération (voir rubrique 4.4).
La vancomycine est peu dialysable par hémodialyse intermittente. Cependant, l'utilisation de membranes à haute perméabilité et d'un traitement continu de substitution rénale (CRRT) augmente la clairance de la vancomycine et généralement demande une dose de remplacement (habituellement après la séance d'hémodialyse en cas d'hémodialyse intermittente).
Adultes
Les adaptations de dose chez les patients adultes peuvent être basées sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) selon la formule suivante :
Hommes : [poids (kg) x 140 - âge (ans)]/ 72 x créatinine plasmatique (mg/dL).
Femmes : 0,85 x valeur calculée selon la formule ci-dessus.
La dose initiale habituelle pour les patients adultes est de 15 à 20 mg/kg pouvant être administrée toutes les 24 heures chez les patients avec une clairance de la créatinine entre 20 et 49 mL/min. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine en dessous de 20 mL/min) ou chez ceux en traitement de substitution rénale, les temps d'administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RRT et il est attendu qu'ils soient basés sur les taux sériques résiduels de vancomycine et sur la fonction rénale résiduelle (voir rubrique 4.4).
Selon le contexte clinique, il peut être approprié d'attendre les résultats des taux de vancomycine avant d'administrer la dose suivante.
Chez les patients avec présentation péjorative de la maladie et en insuffisance rénale, il est attendu que la dose de charge initiale (25 à 30 mg/kg) ne soit pas diminuée.
Population pédiatrique
Les adaptations de dose chez les patients pédiatriques âgés d'1 an et plus, peuvent être basées sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) selon la formule de Schwartz révisée :
eGFR (mL/min/1,73m) = (taille cm x 0,413)/ créatinine plasmatique (mg/dL),
eGFR (mL/min/1,73m) = (taille cm x 36,2/ créatinine plasmatique (μmol/L).
Pour les nouveau-nés et nourrissons âgés de moins de 1 an, l'avis d'un expert devrait être sollicité car la formule révisée de Schwartz ne peut pas leur être appliquée.
Des recommandations orientant sur les doses pour la population pédiatrique sont présentées dans le tableau ci-après en suivant les mêmes principes que pour les patients adultes.
<table> <tbody><tr> <td> GFR (mL/min/1.73 m) </td> <td> Dose IV </td> <td> Fréquence </td> </tr> <tr> <td> 50-30 </td> <td> 15 mg/kg </td> <td> toutes les 12 heures </td> </tr> <tr> <td> 29-10 </td> <td> 15 mg/kg </td> <td> toutes les 24 heures </td> </tr> <tr> <td> < 10 </td> <td rowspan="3"> 10-15 mg/kg </td> <td rowspan="3"> Nouvelle dose basée sur les taux\* </td> </tr> <tr> <td> Hémodialyse intermittente </td> </tr> <tr> <td> Dialyse péritonéale </td> </tr> <tr> <td> Traitement continu de substitution rénale </td> <td> 15 mg/kg </td> <td> Nouvelle dose basée sur les taux\* </td> </tr> </tbody></table>* Les temps d'administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RRT et il est attendu qu'ils soient basés sur les taux sériques de vancomycine obtenus avant l'administration d'une nouvelle dose et sur la fonction rénale résiduelle. Selon le contexte clinique, il peut être approprié d'attendre les résultats des taux de vancomycine avant d'administrer la dose suivante.
Insuffisance hépatique
Il n'est pas nécessaire d'adapter la dose chez les patients insuffisants hépatiques.
Grossesse
Des doses significativement plus élevées peuvent être requises pour atteindre des concentrations sériques thérapeutiques chez les femmes enceintes (voir rubrique 4.6).
Patients obèses
Chez les patients obèses, la dose initiale devrait être adaptée individuellement selon le poids corporel total, comme chez les patients non-obèses.
Administration intra-péritonéale
Péritonite associée à la dialyse péritonéale
Adultes
Administration intermittente : la dose recommandée est de 15-30 mg/kg dans l'échange long, tous les 5-7 jours.
Perfusion continue : dose de charge de 30 mg/kg suivie d'une dose d'entretien de 1,5 mg/kg/poche dans tous les échanges.
Population pédiatrique
Administration intermittente : dose initiale de 30 mg/kg dans l'échange long, suivie de 15 mg/kg tous les 3-5 jours pendant l'échange long (l'administration de la deuxième dose devrait être basée sur les taux plasmatiques obtenus 2-4 jours après la dose initiale, voir rubrique 4.4).
Perfusion continue : dose de charge de 1000 mg/L par litre de dialysat, suivie de 25 mg/L (après 3-6 heures de la dose de charge) dans tous les échanges.
Des doses additionnelles pourraient être nécessaires chez les patients en dialyse péritonéale automatisée (APD) car les échanges rapides lors de l'APD peuvent conduire à un intervalle inadapté pour atteindre les taux thérapeutiques de vancomycine qui est administrée par voie intra-péritonéale intermittente.
Surveillance des concentrations sériques de vancomycine
La fréquence du suivi thérapeutique des médicaments (Therapeutic Drug monitoring, TDM) doit être individualisée selon la situation clinique et la réponse au traitement, variant entre un prélèvement par jour qui pourrait être requis chez certains patients instables au plan hémodynamique à au moins une fois par semaine chez les patients stables répondant au traitement. Chez les patients à fonction rénale normale, il est attendu que la concentration sérique de vancomycine soit mesurée le deuxième jour de traitement, immédiatement avant la dose suivante.
Chez les patients en hémodialyse intermittente, les taux de vancomycine devraient être généralement obtenus avant le début de la séance d'hémodialyse.
Il est attendu que les taux sanguins thérapeutiques résiduels de vancomycine soient de 10-20 mg/L, dépendant du site de l'infection et de la sensibilité du pathogène. Des taux résiduels de 15-20 mg/L sont généralement recommandés par les laboratoires cliniques pour mieux couvrir les pathogènes classés comme sensibles avec CMI ≥1 mg/L (voir rubriques 4.4 et 5.1).
Des méthodes basées sur des modèles peuvent être utiles dans la prédiction des doses individuelles requises pour obtenir une ASC appropriée. L'approche modélisée peut être utilisée pour calculer la dose initiale individuelle ainsi que pour les adaptations de doses basées sur les résultats du TDM (voir rubrique 5.1).
Mode d'administration
Administration intraveineuse
La vancomycine par voie intraveineuse est généralement administrée en perfusion intermittente et les recommandations de doses présentées dans cette rubrique correspondent à ce type d'administration.
La vancomycine doit être administrée uniquement en perfusion intraveineuse lente d'une durée d'au moins une heure ou à une vitesse maximale de 10 mg/min (choisir la modalité la plus longue) et suffisamment diluée (au moins 100 mL par 500 mg ou au moins 200 mL par 1000 mg) (voir rubrique 4.4).
Les patients nécessitant une restriction hydrique peuvent aussi recevoir une solution de 500 mg/50 mL ou 1000 mg/100 mL, malgré le risque accru de survenue d'effets indésirables liés à la perfusion avec ces concentrations plus élevées.
Pour des informations sur la préparation de la solution, voir la rubrique 6.6.
La perfusion continue de vancomycine peut être envisagée, par exemple, chez les patients ayant une clairance de vancomycine instable.
Administration intra-péritonéale
Il est attendu que les antibiotiques administrés par voie intra-péritonéale soient ajoutés au dialysat en utilisant une méthode stérile.
Source : BDPM
Contre-indications
Administration intracamérulaire
Administration intravitréenne
Voie intramusculaire
Source : ANSM
Interactions
vancomycine <> pipéracilline/tazobactamAssociation DECONSEILLEE
médicaments néphrotoxiques <> autres médicaments néphrotoxiquesA prendre en compte
médicaments ototoxiques <> autres médicaments ototoxiquesA prendre en compte
Source : Thesaurus
Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
Le bénéfice thérapeutique élevé de cette molécule justifie que son utilisation puisse être envisagée si besoin au cours de la grossesse, quel qu'en soit le terme. Les données animales n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène, cependant les données cliniques sont encore insuffisantes. Compte tenu de l'ototoxicité de la vancomycine, une évaluation de la fonction auditive (oto émissions) du nouveau-né peut être réalisée en cas d'utilisation pendant la grossesse.
Allaitement
Compte tenu du très faible passage de la vancomycine dans le lait maternel, l'utilisation de la vancomycine administrée par voie injectable est envisageable en cours d'allaitement si nécessaire.
Source : BDPM
Propriétés pharmacologiques
Classe pharmacothérapeutique : Antibactériens à usage systémique, Glycopeptides antibactériens, code ATC : J01XA01
Mécanisme d'action
La vancomycine est un antibiotique glycopeptide tricyclique qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries sensibles en se liant avec une forte affinité à la terminaison D-alanyl-D-alanine des précurseurs de la paroi cellulaire. Le médicament est bactéricide sur les micro-organismes en division. De surcroît, il bloque la perméabilité de la membrane de la cellule bactérienne et la synthèse d'ARN.
Relation Pharmacocinétique/ Pharmacodynamique
La vancomycine présente une activité non dépendante de la concentration, avec le rapport de l'aire sous la courbe (ASC) de concentration divisée par la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bactérie cible comme principal paramètre prédictif d'efficacité. Sur la base de données in vitro, de données chez l'animal et de données limitées chez l'homme, un rapport ASC/CMI de 400 a été établi comme étant la valeur cible PK/PD de l'efficacité clinique de la vancomycine. Pour atteindre cette cible lorsque les CMI sont ≥ 1,0 mg/L, un schéma posologique se situant dans la fourchette supérieure et des concentrations sériques résiduelles élevées (15-20 mg/L) sont nécessaires (voir rubrique 4.2).
Mécanisme de résistance
La résistance acquise aux glycopeptides est plus fréquente chez les entérocoques et est basée sur l'acquisition de plusieurs complexes de gènes van qui modifient la cible D-alanyl-D-alanine en D-alanyl-D-lactate ou D-alanyl-D-sérine qui se lie faiblement à la vancomycine. Dans certains pays, une augmentation des cas de résistance est observée en particulier chez les entérocoques ; des souches multi-résistantes d'Enterococcus faecium sont particulièrement préoccupantes.
Les gènes van ont été rarement retrouvés chez Staphylococcus aureus, où les modifications de la paroi cellulaire induisent une sensibilité « intermédiaire », qui est le plus souvent hétérogène. Aussi, des souches de Staphylococcus résistantes à la méticilline (SARM) avec sensibilité diminuée à la vancomycine ont été rapportées. La sensibilité diminuée ou la résistance à la vancomycine pour Staphylococcus n'est pas encore bien élucidée. Plusieurs éléments génétiques et de nombreuses mutations sont nécessaires.
Il n'y a pas de résistance croisée entre la vancomycine et les autres classes d'antibiotiques. Une résistance croisée avec d'autres antibiotiques glycopeptides, comme la teicoplanine, peut apparaitre. Le développement de résistance secondaire en cours de traitement est rare.
Synergie
L'association de la vancomycine à un antibiotique aminoglycoside a un effet synergique sur de nombreuses souches de Staphylococcus aureus, streptocoques de groupe D non entérocoques, entérocoques et streptocoques du groupe Viridans. L'association de la vancomycine à une céphalosporine a un effet synergique sur certaines souches de Staphylococcus epidermidis résistantes à l'oxacilline, et l'association de la vancomycine à la rifampicine a un effet synergique sur Staphylococcus epidermidis et un effet synergique partiel sur certaines souches de Staphylococcus aureus. Comme la vancomycine en association avec une céphalosporine pourrait également avoir un effet antagoniste contre certaines souches de Staphylococcus epidermidis et en association avec la rifampicine un effet antagoniste contre certaines souches de Staphylococcus aureus, il serait utile de réaliser préalablement un test de synergie.
Il devrait être procédé à des prélèvements pour une culture bactérienne afin d'isoler et d'identifier la bactérie causale et déterminer la sensibilité à la vancomycine.
Concentrations critiques
La vancomycine est active contre des bactéries à Gram positif, tels que staphylocoques, streptocoques, entérocoques, pneumocoques et clostridies. Les bactéries à Gram négatif sont résistantes.
La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la zone géographique et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d''information sur la résistance locale, notamment pour le traitement d'infections sévères. Si nécessaire, il est souhaitable de disposer d'un avis spécialisé principalement lorsque l'intérêt du médicament dans certaines infections peut être mis en cause du fait du niveau de prévalence de la résistance locale. Cette information donne une orientation sur la probabilité qu'un micro-organisme soit sensible à la vancomycine.
Les valeurs seuils des concentrations minimales inhibitrices établies par l'EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) sont comme suit :
<table> <tbody><tr> <td> </td> <td> Sensible </td> <td> Résistant </td> </tr> <tr> <td> Staphylococcus aureus </td> <td> ≤ 2 mg/L </td> <td> > 2 mg/L </td> </tr> <tr> <td> Staphylocoques coagulase négative </td> <td> ≤ 4 mg/L </td> <td> > 4 mg/L </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus spp. </td> <td> ≤ 4 mg/L </td> <td> > 4 mg/L </td> </tr> <tr> <td> Streptocoques des groupes A, B, C et G </td> <td> ≤ 2 mg/L </td> <td> > 2 mg/L </td> </tr> <tr> <td> Streptococcus pneumoniae </td> <td> ≤ 2 mg/L </td> <td> > 2 mg/L </td> </tr> <tr> <td> Anaérobies à Gram positif </td> <td> ≤ 2 mg/L </td> <td> > 2 mg/L </td> </tr> </tbody></table>Les S. aureus avec valeurs de CMI de 2 mg/L pour la vancomycine sont à la limite de la distribution du type sauvage et il pourrait y avoir une moindre réponse clinique.
<table> <tbody><tr> <td> <table> <tbody><tr> <td> Espèces habituellement sensibles </td> </tr> <tr> <td> Gram positif </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus faecalis </td> </tr> <tr> <td> Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus résistant à la méticilline </td> </tr> <tr> <td> Staphylocoques coagulase négative </td> </tr> <tr> <td> Streptococcus spp. </td> </tr> <tr> <td> Streptococcus pneumoniae </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus spp. Staphylococcus spp. </td> </tr> <tr> <td> Anaérobies Clostridium spp. à l'exclusion de Clostridium innocuum Eubacterium spp. Peptostreptococcus spp. </td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td> <table> <tbody><tr> <td> Espèces inconstamment sensibles (résistance acquise ≥ 10 %) </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus faecium </td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td> <table> <tbody><tr> <td> Espèces naturellement résistantes </td> </tr> <tr> <td> Toutes bactéries à Gram négatif </td> </tr> <tr> <td> Aérobies à Gram positif Erysipelothrix rhusiopathiae Lactobacillus hétérofermentaires Leuconostoc spp. Pediococcus spp. Anaérobies Clostridium innocuum </td> </tr> </tbody></table> </td> </tr> <tr> <td> L'émergence de la résistance à la vancomycine diffère d'un hôpital à l'autre et un laboratoire microbiologique local devrait être consulté pour obtenir des informations locales pertinentes. </td> </tr> </tbody></table> <table> <tbody><tr> <td> Espèces habituellement sensibles </td> </tr> <tr> <td> Gram positif </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus faecalis </td> </tr> <tr> <td> Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus résistant à la méticilline </td> </tr> <tr> <td> Staphylocoques coagulase négative </td> </tr> <tr> <td> Streptococcus spp. </td> </tr> <tr> <td> Streptococcus pneumoniae </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus spp. Staphylococcus spp. </td> </tr> <tr> <td> Anaérobies Clostridium spp. à l'exclusion de Clostridium innocuum Eubacterium spp. Peptostreptococcus spp. </td> </tr> </tbody></table> <table> <tbody><tr> <td> Espèces inconstamment sensibles (résistance acquise ≥ 10 %) </td> </tr> <tr> <td> Enterococcus faecium </td> </tr> </tbody></table> <table> <tbody><tr> <td> Espèces naturellement résistantes </td> </tr> <tr> <td> Toutes bactéries à Gram négatif </td> </tr> <tr> <td> Aérobies à Gram positif Erysipelothrix rhusiopathiae Lactobacillus hétérofermentaires Leuconostoc spp. Pediococcus spp. Anaérobies Clostridium innocuum </td> </tr> </tbody></table>Source : BDPM
Effets indésirables
augmentation de l'urée plasmatique
augmentation de la créatininémie
diminution de la pression artérielle
dyspnée
exanthème
inflammation muqueuse
insuffisance rénale
phlébite
prurit
rougeur du visage
réaction pseudoallergique
stridor
syndrome de l'homme rouge
urticaire
éruption érythémateuse brusque de la partie supérieure du corps
Source : ANSM
Liste des spécialités disponibles
- Commercialisé
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg, poudre pour solution à diluer pour perfusion
- Commercialisé
VANCOMYCINE VIATRIS 125 mg, poudre pour solution à diluer pour perfusion
Source : BDPM
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