Sixmo 74,2 mg implant

Le traitement doit se faire sous le contrôle d'un professionnel de santé expérimenté dans la prise en charge de la dépendance/desaddictions aux opioïdes. L'insertion et le retrait des implants doivent être réalisés par un médecin disposant des compétences nécessaires pour pratiquer une intervention chirurgicale mineure et formé à la réalisation des procédures d'insertion et de retrait. Pendant le traitement, il convient de prendre des précautions appropriées, telles que l'organisation de visites de suivi selon les besoins du patient et l'avis clinique du médecin traitant.

Les patients précédemment traités par buprénorphine sublinguale ou par l'association

buprénorphine + naloxone sublinguale doivent avoir pris des doses stables comprises entre

2 et 8 mg/jour depuis au moins 30 jours et être considérés comme cliniquement stabilisés par le médecin traitant.

Les facteurs suivants doivent être pris en compte pour déterminer la stabilité clinique du patient et l'adéquation du traitement par Sixmo :

• temps écoulé depuis le dernier abus d'opioïde

• stabilité du cadre de vie

• participation à une activité encadrée/professionnelle

• régularité de la participation à la thérapie comportementale/au programme d'entraide recommandés

• régularité de présentation aux consultations cliniques requises

• désir ou besoin d'abus d'opioïdes minime à nul

• période sans épisode d'hospitalisation (problèmes d'addiction ou de santé mentale), consultations au service des urgences ou interventions de crise

• système de soutien social

Posologie

Sixmo doit être utilisé uniquement chez les patients tolérant les effets des opioïdes. Chaque dose est constituée de quatre implants, à insérer dans le tissu sous-cutané sur la face interne du haut du bras. Les implants sont prévus pour rester en place pendant 6 mois et assurent une libération continue de buprénorphine. Ils seront retirés à la fin du sixième mois.

<i>Traitement </i>

La prise de buprénorphine sublinguale doit être interrompue 12 à 24 heures avant l'insertion sous-cutanée des implants.

<i>Critères justifiant le recours au traitement d'appoint par buprénorphine sublinguale </i>

Il est possible, chez certains patients, qu'un traitement d'appoint occasionnel par buprénorphine sublinguale soit nécessaire pour contrôler totalement les symptômes de sevrage et les envies irrépressibles de consommer des opioïdes, par exemple en période de stress ou de crise. L'administration de doses supplémentaires de buprénorphine par voie sublinguale devra être envisagée par le médecin traitant si :

• le patient présente des symptômes de sevrage, par exemple : transpiration, larmoiement, bâillements, nausées, vomissements, tachycardie, hypertension, hérissement pileux, pupilles dilatées ;

• le patient déclare lui-même avoir consommé de l'héroïne, a consommé un autre opioïde ou ressent une envie irrépressible d'en consommer et/ou les analyses d'urine révèlent une consommation d'opioïdes.

Bien qu'un traitement d'appoint occasionnel par la buprénorphine puisse être nécessaire chez certains patients, les patients ne devront pas recevoir de prescriptions de médicaments contenant de la buprénorphine sublinguale pour une utilisation au besoin. Les patients ressentant le besoin de doses supplémentaires devront être rapidement reçus en consultation et évalués.

<i>Critères justifiant l'arrêt du traitement </i>

Le médecin traitant devra envisager un retrait des implants si :

• le patient présente des effets indésirables sévères ou intolérables (notamment l'apparition d'un syndrome de sevrage sévère) ;

• des signes d'intoxication ou de surdosage apparaissent (myosis, cyanose labiale, sédation, bradycardie, hypotension, dépression respiratoire) ;

• le patient montre les signes d'un manque d'efficacité, caractérisé par des symptômes de sevrage persistants nécessitant une prise en charge répétée par la buprénorphine sublinguale.

<i>Arrêt du traitement </i>

En cas d'arrêt du traitement par Sixmo, les patients doivent reprendre le traitement par la buprénorphine sublinguale dans les 12 à 24 heures suivant le retrait des implants à la dose précédemment utilisée (c.-à-d. à la dose utilisée juste avant le début du traitement par Sixmo). La buprénorphine devrait mettre plusieurs jours à se dissocier des récepteurs opioïdes µ après l'arrêt du traitement par Sixmo, ce qui permettra d'éviter les symptômes de sevrage juste après le retrait des implants.

<i>Renouvellement du traitement </i>

Si une poursuite du traitement est souhaitée à la fin du premier cycle de six mois de traitement, un nouveau lot de 4 implants peut être mis en place après le retrait des anciens implants pour un cycle de traitement supplémentaire de six mois. L'expérience concernant un second cycle de traitement est limitée. Aucune expérience n'est relatée quant à l'utilisation d'un nouveau lot d'implants au-delà de 12 mois. Les implants doivent être insérés dans la face interne du haut du bras opposé, en suivant les étapes d'insertion ci-dessous pour localiser le site d'insertion approprié.

En cas de renouvellement du traitement, les implants doivent être insérés dans le tissu sous-cutané dès que possible après le retrait des précédents implants, de préférence le même jour. Si les nouveaux implants ne sont pas insérés le jour du retrait des précédents implants, les patients devront recevoir une dose fixe de 2 à 8 mg/jour de buprénorphine sublinguale, selon l'indication clinique, jusqu'au renouvellement du traitement. La prise de buprénorphine sublinguale devra être interrompue

12 à 24 heures avant l'insertion des quatre implants Sixmo.

Après une insertion sous-cutanée dans chaque bras (soit un total de deux cycles de traitement), la plupart des patients devront reprendre la dose de buprénorphine sublinguale utilisée précédemment (c.-à-d. la dose utilisée juste avant le début du traitement par Sixmo) pour la suite du traitement. Aucune donnée prospective n'est disponible concernant l'utilisation de Sixmo au-delà de deux cycles de traitement et on ne dispose d'aucune expérience quant à l'insertion des implants dans d'autres régions du bras, dans des sites autres que le bras, ou leur réinsertion dans les sites précédemment utilisés.

Populations particulières

<i>Personnes âgées </i>

Aucun patient âgé de plus de 65 ans n'a été inclus dans les études cliniques menées avec Sixmo et l'utilisation de ce médicament dans cette population n'est donc pas recommandée. L'efficacité et la sécurité de la buprénorphine chez les patients âgés de plus de 65 ans n'ont pas été établies. Aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée.

<i>Insuffisance hépatique </i>

Les taux de buprénorphine ne pouvant pas être ajustés lors du traitement, l'utilisation de Sixmo est contre-indiquée chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C)

(rubriques 4.3, 4.4 et 5.2). Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique légère à modérée (Child-Pugh A et B), les signes et symptômes d'une toxicité ou d'un surdosage dus à l'augmentation des taux de buprénorphine (myosis, cyanose labiale, sédation, bradycardie, hypotension, dépression respiratoire) doivent être surveillés. Chez les patients développant une insuffisance hépatique au cours du traitement par Sixmo, les signes et symptômes de toxicité ou de surdosage devront être surveillés. Si des symptômes de toxicité ou de surdosage apparaissent, le retrait des implants et le passage à un médicament permettant un ajustement posologique seront nécessaires.

<i>Insuffisance rénale </i>

L'élimination rénale joue un rôle relativement modeste (environ 30 %) dans la clairance globale de la buprénorphine et il n'a pas été noté d'augmentation des concentrations plasmatiques de la buprénorphine chez les patients atteints d'insuffisance rénale.

Il n'est pas nécessaire de modifier la dose de Sixmo chez les patients atteints d'insuffisance rénale. La prudence est recommandée en cas d'administration chez des patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) (voir rubriques 4.4 et 5.2).

<i>Population pédiatrique </i>

La sécurité et l'efficacité de Sixmo chez les enfants de moins de 18 ans n'ont pas encore été établies. Aucune donnée n'est disponible. Sixmo ne doit pas être utilisé chez les enfants âgés de 12 à moins de 18 ans car il n'apporte pas de bénéfice thérapeutique significatif par rapport aux traitements existants. Il n'existe pas d'utilisation justifiée de Sixmo chez les enfants depuis la naissance jusqu'à moins de 12 ans dans l'indication du traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes car cette partie de la population pédiatrique n'est pas concernée par cette indication.

Mode d'administration

Voie sous-cutanée

<i>Préparation pour la manipulation ou l'administration du médicament </i>

• L'insertion et le retrait des implants doivent être réalisés dans des conditions d'asepsie.

• Le patient doit pouvoir se coucher sur le dos.

• Il est recommandé au professionnel de santé de se tenir en position assise pendant toute la durée de la procédure d'insertion de façon à pouvoir visualiser clairement de profil. le site d'insertion et le déplacement de l'aiguille sous la peau La procédure doit être réalisée uniquement par un professionnel de santé disposant des compétences nécessaires pour pratiquer une intervention chirurgicale mineure et formé à la réalisation de la procédure d'insertion de Sixmo. L'insertion doit être effectuée exclusivement à l'aide de l'applicateur d'implant, avec l'anesthésique local recommandé à disposition.

• Un seul applicateur permet d'insérer la totalité des quatre implants.

• Il est à noter que des équipements d'échographie et d'imagerie par résonance magnétique (IRM) doivent être disponibles dans l'établissement clinique où l'insertion et le retrait des implants Sixmo est réalisé.

• En cas de contre-indications à l'IRM, les patients ne devront pas recevoir les implants.

<i>Matériel requis pour l'insertion sous-cutanée de Sixmo </i>

Le matériel suivant sera nécessaire pour réaliser l'insertion des implants dans des conditions d'asepsie :

• table d'examen sur laquelle le patient pourra s'allonger

• support pour instruments recouvert d'un champ stérile

• éclairage adéquat, de type lampe frontale

• champ stérile à fenêtre

• gants stériles en latex, sans talc

• tampon imprégné d'alcool

• feutre chirurgical

• solution antiseptique, de type chlorhexidine

• anesthésique local, de type lidocaïne à 1 % avec adrénaline à 1/100 000

• seringue de 5 mL avec aiguille de 0,5 × 38 mm (25G × 1,5 po)

• pince d'Adson à griffe unique

• lame de bistouri n^o15

• bande adhésive fine d'environ 6 mm de large (pansement de rapprochement)

• gaze stérile de 100 × 100 mm

• pansements adhésifs

• bande de compression d'environ 8 cm de large

• adhésif liquide

• 4 implants Sixmo

• 1 applicateur d'implant

L'applicateur d'implant (jetable) et les pièces dont il est composé sont présentés sur la figure 1.

Figure 1

<i>Instructions pour l'insertion sous-cutanée de Sixmo </i>

<b>Étape 1 : </b>Le patient doit être allongé sur le dos, le bras fléchi au niveau du coude et en rotation externe, de sorte que la main soit positionnée à proximité de la tête. Repérer le site d'insertion, situé sur la face interne du haut du bras, environ 80 à 100 mm (8 à 10 cm) au-dessus de l'épicondyle médial, dans le sillon entre biceps et triceps. Il peut être plus facile d'identifier le site en demandant au patient de contracter le biceps (figure 2).

Figure 2

<b>Étape 2 : </b>Nettoyer le site d'insertion à l'aide d'un tampon imprégné d'alcool. Marquer le site d'insertion à l'aide du feutre chirurgical. Les implants seront insérés via une petite incision sous-cutanée de 2,5 à 3 mm. Marquer les canaux d'insertion de chaque implant en traçant 4 lignes, d'une longueur de 40 mm chacune. Les implants seront positionnés en éventail resserré, espacés de

4 à 6 mm, avec le côté ouvert de l'éventail en direction de l'épaule (figure 3).

Figure 3

<b>Étape 3 : </b>Enfiler les gants stériles et contrôler le fonctionnement de l'applicateur d'implant en retirant l'obturateur de la canule et le reverrouillant. Nettoyer le site d'insertion à l'aide d'une solution antiseptique de type chlorhexidine. Ne pas frotter ou frictionner.

Poser le champ stérile avec fenêtre sur le bras du patient (figure 4). Anesthésier la région d'insertion au niveau du site d'incision et juste en dessous de la peau, le long des canaux d'insertion prévus, en injectant 5 mL de lidocaïne à 1 % avec adrénaline à 1/100 000. Après avoir vérifié que l'anesthésie est adéquate et a fait effet, réaliser une incision superficielle de 2,5 à 3 mm de longueur au niveau du site

d'incision marqué.

Figure 4

<b>Étape 4 : </b>Soulever le bord du tissu incisé à l'aide de la pince à griffe. Tout en exerçant une contre-traction sur la peau, avec un angle faible (pas plus de 20 degrés), insérer uniquement l'extrémité de l'applicateur dans l'espace sous-cutané (à une profondeur de 3 à 4 mm sous la peau), le repère d'arrêt du biseau sur la canule devant être tourné vers le haut et rester visible et l'obturateur devant être totalement verrouillé dans la canule (figure 5).

Figure 5

<b>Étape 5 : </b>Abaisser l'applicateur pour le mettre à l'horizontale ; soulever la peau avec l'extrémité de l'applicateur, mais maintenir la canule dans le tissu conjonctif sous-cutané (figure 6).

Figure 6

<b>Étape 6 : </b>Tout en soulevant, faire avancer délicatement l'applicateur dans le tissu sous-cutané le long du canal d'insertion marqué sur la peau. Arrêter immédiatement dès que le repère proximal sur la canule a disparu dans l'incision (figures 7 et 8).

Figure 7

Figure 8

<b>Étape 7 : </b>Tout en maintenant la canule en place, déverrouiller l'obturateur et retirer l'obturateur. Insérer un implant dans la canule (figure 9), réinsérer l'obturateur et pousser délicatement l'obturateur vers l'avant (une légère résistance devrait se faire sentir) jusqu'à ce que la ligne d'arrêt de l'obturateur soit alignée avec le repère d'arrêt du biseau, ce qui indique que l'implant est positionné à l'extrémité

de la canule (figure 10). <b>Ne pas pousser l'implant de force au-delà de l'extrémité de la canule avec </b>

<b>l'obturateur. </b>Une distance d'au moins 5 mm doit séparer l'incision de l'implant lorsque l'implant est correctement positionné.

Figure 9

Figure 10

<b>Étape 8 : </b>Tout en maintenant l'obturateur en place sur le bras, rétracter la canule le long de l'obturateur, en laissant l'implant en place (figure 11). <b>Remarque : ne pas pousser l'obturateur. </b>Rétracter la canule jusqu'à ce que le raccord soit au même niveau que l'obturateur, puis faire tourner l'obturateur dans le sens des aiguilles d'une montre pour le verrouiller sur la canule (figure 12). Rétracter l'applicateur, biseau vers le haut, jusqu'à ce que le repère distal de la canule soit visible à l'ouverture de l'incision (la pointe aiguisée devant rester dans l'espace sous-cutané).

Figure 11

Figure 12

<b>Étape 9 : </b>Réorienter l'applicateur en direction du canal d'insertion marqué suivant, tout en stabilisant l'implant précédemment inséré à l'aide de l'index, à distance de la pointe aiguisée (figure 13). Suivre les étapes 6 à 9 pour insérer les trois implants restants en passant par la même incision.

Figure 13

<b>Étape 10 : </b>Vérifier la présence de chaque implant (longueur de 26,5 mm) en palpant le bras du patient juste après l'insertion, comme montré sur la figure 14. Si vous ne sentez pas chacun des quatre implants, ou en cas de doute sur leur présence, d'autres méthodes devront être utilisées pour en confirmer la présence.

Figure 14

<b>Étape 11 : </b>Exercer une pression sur le site d'incision pendant cinq minutes environ, si nécessaire. Nettoyer le site d'incision. Appliquer l'adhésif liquide sur les marges cutanées et laisser sécher avant de fermer l'incision à l'aide de la bande adhésive fine d'environ 6 mm de large (pansement de rapprochement). Poser un petit pansement adhésif sur le site d'insertion. Appliquer une bande de compression avec de la gaze stérile pour limiter au maximum le risque d'ecchymoses. Indiquer au patient que la bande de compression peut être retirée au bout de 24 heures et le pansement adhésif au bout de trois à cinq jours, et lui conseiller d'appliquer une poche de glace sur le bras pendant

40 minutes toutes les deux heures pendant les premières 24 heures, et selon les besoins par la suite.

<b>Étape 12 : </b>Remplir la Carte d'alerte médicale et la remettre au patient, qui devra la conserver. Par ailleurs, scanner ou saisir la description détaillée de la procédure d'implantation dans les dossiers médicaux du patient. Expliquer au patient les soins appropriés à apporter au site d'insertion.

<i>Instructions pour la localisation des implants avant le retrait </i>

Contrôler la localisation des implants par palpation. <b>Les implants non détectables par palpation </b>

<b>doivent être localisés avant toute tentative de retrait. </b>Si les implants ne sont pas détectables par

palpation, le retrait devra être effectué sous guidage échographique (après localisation). Les méthodes adaptées pour la localisation comprennent l'échographie avec sonde linéaire haute fréquence (10 MHz ou plus) ou, en cas d'échec de l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Les implants Sixmo ne sont pas radio-opaques et ne peuvent pas être visualisés par radiographie ou tomodensitométrie. Il est vivement déconseillé d'entreprendre une chirurgie exploratoire sans connaître l'emplacement exact de tous les implants (voir rubrique 4.4).

<i>Matériel requis pour le retrait des implants Sixmo </i>

Les implants doivent être retirés dans des conditions d'asepsie et le matériel suivant sera nécessaire lors de la procédure :

• table d'examen sur laquelle le patient pourra s'allonger

• support pour instruments recouvert d'un champ stérile

• éclairage adéquat, de type lampe frontale

• champs stériles à fenêtre

• gants stériles en latex, sans talc

• tampon imprégné d'alcool

• feutre chirurgical

• solution antiseptique, de type chlorhexidine

• anesthésique local, de type lidocaïne à 1 % avec adrénaline à 1/100 000

• seringue de 5 mL avec aiguille de 0,5 × 38 mm (25G × 1,5 po)

• pince d'Adson à griffe unique

• pince Mosquito

• deux pinces X-plant (pinces de fixation pour la vasectomie avec un diamètre d'anneau de

2,5 mm)

• ciseaux à iris

• porte-aiguille

• lame de bistouri n^o15

• règle stérile

• gaze stérile de 100 × 100 mm

• pansement adhésif

• bande de compression d'environ 8 cm de large

• fil de suture de type Prolene™ 4-0 avec aiguille tranchante FS-2 (éventuellement résorbable)

<i>Instructions pour le retrait des implants Sixmo </i>

<b>Étape 13 : </b>Le patient doit être allongé sur le dos, le bras porteur des implants fléchi au niveau du coude et en rotation externe, de sorte que la main soit positionnée à proximité de la tête. Revérifier la localisation des implants par palpation. Nettoyer le site de retrait à l'aide du tampon imprégné d'alcool avant d'effectuer le marquage sur la peau. Marquer la localisation des implants et l'emplacement de l'incision à l'aide du feutre chirurgical. L'incision doit être effectuée parallèlement à l'axe du bras, entre le deuxième et le troisième implant, afin d'accéder à l'espace sous-cutané (figure 15).

Figure 15

<b>Étape 14 : </b>Enfiler les gants stériles. En respectant les règles d'asepsie, placer le matériel stérile sur le champ stérile du support pour instruments. Nettoyer le site de retrait à l'aide d'une solution antiseptique de type chlorhexidine. Ne pas frotter ou frictionner. Poser le champ stérile sur le bras du patient. Anesthésier le site d'incision et l'espace sous-cutané contenant les implants (par exemple, en injectant 5 à 7 mL de lidocaïne à 1 % avec adrénaline à 1/100 000).

REMARQUE : veiller à injecter l'anesthésique local en profondeur au niveau du centre des implants ; cela permettra de soulever efficacement les implants en direction de la peau, ce qui en facilitera le retrait. Après avoir vérifié que l'anesthésie est adéquate et a fait effet, réaliser une incision de

7 à 10 mm à l'aide d'un bistouri, parallèlement à l'axe du bras, entre le deuxième et le troisième implant.

<b>Étape 15 : </b>Soulever le bord de la peau à l'aide de la pince d'Adson à griffe unique et séparer les tissus situés au-dessus et en dessous de l'implant visible au moyen des ciseaux à iris ou d'une pince Mosquito courbée (figure 16).

Saisir le centre de l'implant à l'aide de la (des) pince(s) X-plant (figure 17) et exercer une traction délicate. En cas d'encapsulation de l'implant, ou de capitonnage, utiliser le bistouri pour ébarber le tissu adhérent afin de libérer l'implant.

Figure 16

Figure 17

<b>Étape 16 : </b>Après avoir retiré chaque implant, vérifier que l'implant a été retiré sur toute sa longueur de 26,5 mm en le mesurant. Suivre les étapes 15 et 16 pour retirer les implants restants en passant par la même incision. La même technique sera employée pour le retrait des implants saillants ou partiellement expulsés. Il est vivement déconseillé d'entreprendre une chirurgie exploratoire sans connaître l'emplacement exact de tous les implants (voir rubrique 4.4).

<b>Étape 17 : </b>Une fois tous les implants retirés, nettoyer le site d'incision. Fermer l'incision à l'aide de points de suture. Poser un pansement adhésif sur le site d'incision. À l'aide de la gaze stérile, exercer délicatement une pression sur le site d'incision pendant cinq minutes afin d'assurer l'hémostase. Appliquer une bande de compression avec de la gaze stérile pour limiter au maximum le risque d'ecchymoses. Indiquer au patient que la bande de compression peut être retirée au bout de 24 heures et le pansement adhésif au bout de trois à cinq jours. Expliquer au patient les soins appropriés à apporter à la plaie et les règles d'asepsie à respecter. Conseiller au patient d'appliquer une poche de glace sur le bras pendant 40 minutes toutes les deux heures pendant les premières 24 heures, et selon les besoins par la suite. Convenir d'un rendez-vous pour le retrait des points de suture.

<b>Étape 18 : </b>Les implants Sixmo doivent être éliminés conformément à la réglementation locale en vigueur car ils contiennent de la buprénorphine.

Si un ou plusieurs implant(s) ou fragment(s) d'implant n'ont pas pu être retirés lors d'une tentative de retrait, un examen d'imagerie devra être réalisé dès que possible afin de les localiser et la tentative de retrait suivante devra être entreprise le même jour, après la localisation. Si la localisation et la deuxième tentative de retrait ne sont pas effectuées le même jour que la tentative de retrait initiale, la plaie devra être refermée à l'aide de points de suture en attendant.