Pérampanel 4 mg comprimé

Classe pharmacothérapeutique : antiépileptiques, autres antiépileptiques, Code ATC : N03AX22
Mécanisme d’action
Le pérampanel est le premier représentant de la classe des antagonistes sélectifs, non compétitifs des récepteurs ionotropiques au glutamate de type AMPA (acide α-amino-3-hydroxy-5-méthyl-4- isoxazole propionique) présents sur les neurones post-synaptiques. Le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur du système nerveux central (SNC) et il est impliqué dans différents troubles neurologiques provoqués par une hyperexcitabilité neuronale. L’activation des récepteurs AMPA par le glutamate serait responsable de l’essentiel de la transmission synaptique excitatrice rapide dans le cerveau. Dans les études in vitro, le pérampanel n’est pas entré en compétition avec
l’AMPA pour la liaison aux récepteurs AMPA, mais la liaison du pérampanel a été déplacée par des antagonistes non compétitifs des récepteurs AMPA, ce qui indique que le pérampanel est un antagoniste non compétitif de ces récepteurs. In vitro, le pérampanel a inhibé l’augmentation du calcium intracellulaire induite par l’activation des récepteurs AMPA (mais pas celle induite par l’activation des récepteurs NMDA). In vivo, le pérampanel a significativement allongé la période de latence des crises d’épilepsie chez un modèle d’épilepsie induite par les récepteurs AMPA.
Le mécanisme précis par lequel le pérampanel exerce ses effets antiépileptiques chez l’homme n’est pas complètement élucidé.
Effets pharmacodynamiques
Une analyse (d’efficacité) pharmacocinétique-pharmacodynamique a été réalisée à partir des données groupées issues de trois études d’efficacité dans les crises d’épilepsie partielles. De plus, une analyse (d’efficacité) pharmacocinétique-pharmacodynamique a été réalisée dans le cadre d’une étude d’efficacité dans les crises généralisées tonicocloniques primaires. Dans les deux analyses, l’exposition au pérampanel est corrélée à la diminution de la fréquence des crises.
Fonctions psychomotrices Chez des volontaires sains, des doses uniques et répétées de 8 mg et 12 mg ont altéré les fonctions psychomotrices de façon dose-dépendante. Les effets du pérampanel sur des tâches complexes telles que la conduite de véhicules et les effets délétères de l’alcool ont été additifs ou synergiques. Les résultats des tests des fonctions psychomotrices sont revenus au niveau initial dans les 2 semaines suivant l’arrêt de l’administration de pérampanel.
Fonction cognitive Dans une étude menée chez des volontaires sains afin d’évaluer les effets du pérampanel sur la vigilance et la mémoire, à l’aide d’une batterie de tests classique, aucun effet du pérampanel n’a été observé après l’administration de doses uniques ou répétées de pérampanel allant jusqu’à 12 mg/jour.
Dans une étude contrôlée contre placebo menée chez des patients adolescents, il n’a pas été observé avec le pérampanel par rapport au placebo de modifications significatives de la fonction cognitive, évaluée par le score global de fonction cognitive de la batterie de tests du système d’évaluation informatisé Cognitive Drug Research (CDR). Dans la phase d’extension en ouvert, il n’a pas été observé de variations significatives du score global du système CDR après 52 semaines de traitement par le pérampanel (voir rubrique 5.1, Population pédiatrique).
Dans une étude non contrôlée en ouvert menée chez des patients pédiatriques, aucun changement cliniquement important de la fonction cognitive depuis l’inclusion, d’après l’évaluation ABNAS, n’a été observé à la suite du traitement par le pérampanel en association (voir rubrique 5.1, Population pédiatrique).
Vigilance et humeur Chez des volontaires sains ayant reçu de 4 à 12 mg/jour de pérampanel, les niveaux de vigilance (éveil) ont diminué de façon dose-dépendante. L’humeur ne s’est détériorée qu’après l’administration de 12 mg/jour ; les changements de l’humeur étaient minimes et traduisaient une baisse générale de la vigilance. L’administration de doses répétées de 12 mg/jour de pérampanel a également potentialisé les effets de l’alcool sur l’attention et la vigilance et augmenté les niveaux de colère, désorientation et dépression, déterminés à l’aide de l’échelle POMS d’évaluation de l’humeur en 5 points.
Électrophysiologie cardiaque Le pérampanel administré à des doses quotidiennes allant jusqu’à 12 mg n’a pas induit d’allongement de l’intervalle QTc et n’a pas eu d’effet dose-dépendant ou cliniquement significatif sur la durée du complexe QRS.
Efficacité et sécurité cliniques
Crises d’épilepsie partielles L’efficacité du pérampanel en association dans les crises d’épilepsie partielles a été établie par trois études multicentriques, randomisées, en double insu, contrôlées contre placebo, de 19 semaines chez des patients adultes et adolescents. Les patients présentaient des crises d’épilepsie partielles avec ou sans généralisation secondaire et non correctement contrôlées par un à trois médicaments antiépileptiques concomitants. Durant une période initiale de 6 semaines, les patients devaient présenter plus de cinq crises d’épilepsie, avec des périodes sans crise n’excédant pas 25 jours. Dans ces trois études cliniques, l’ancienneté moyenne de l’épilepsie était d’environ 21,06 ans. Entre 85,3 % et 89,1 % des patients prenaient deux à trois médicaments antiépileptiques concomitants avec ou sans stimulation concurrente du nerf pneumogastrique.
Deux études (études 304 et 305) ont été menées pour comparer les doses de 8 et 12 mg/jour de pérampanel à un placebo et la troisième étude (étude 306) pour comparer les doses de 2, 4 et 8 mg/jour de pérampanel à un placebo. Dans les trois études, après une phase initiale de 6 semaines avant la randomisation destinée à établir la fréquence initiale des crises d’épilepsie, les patients ont été randomisés et la posologie a été augmentée progressivement jusqu’à la dose attribuée par randomisation. Pendant la phase de titration des trois études, le traitement a été instauré à la dose de 2 mg/jour et la dose était augmentée chaque semaine par paliers de 2 mg/jour jusqu’à la dose cible. Les patients présentant des événements indésirables intolérables pouvaient poursuivre le traitement à la même dose ou recevoir une dose inférieure à la dose antérieure. Dans les trois études, la phase de titration a été suivie d’une phase d’entretien d’une durée de 13 semaines, au cours de laquelle les patients devaient recevoir une dose stable de pérampanel.
Les taux de répondeurs à 50 % (définis par une réduction de 50 % de la fréquence des crises) combinés ont été de 19 % pour le placebo, 29 % pour la dose de 4 mg, 35 % pour la dose de 8 mg et 35 % pour la dose de 12 mg. Un effet statistiquement significatif sur la diminution de la fréquence des crises au cours d’une période de 28 jours (entre la phase initiale et la phase de traitement) a été observé par rapport au groupe placebo avec le traitement par le pérampanel aux doses de 4 mg/jour (étude 306), 8 mg/jour (études 304, 305 et 306) et 12 mg/jour (études 304 et 305). Les taux de répondeurs à 50 % dans les groupes 4 mg, 8 mg et 12 mg ont été respectivement de 23,0 %, 31,5 % et 30,0 % en association avec des médicaments antiépileptiques inducteurs enzymatiques et de 33,3 %, 46,5 % et 50,0 % lorsque le pérampanel était administré en association avec des médicaments antiépileptiques non inducteurs enzymatiques. Ces études montrent que le pérampanel administré en association aux doses de 4 mg à 12 mg une fois par jour est significativement plus efficace que le placebo dans cette population.
Les données des études contrôlées contre placebo montrent une amélioration du contrôle des crises d’épilepsie avec la dose 4 mg de pérampanel une fois par jour et que ce bénéfice est majoré lorsque la dose est augmentée à 8 mg/jour. Dans la population globale, l’efficacité observée à la dose de 12 mg n’a pas été meilleure que celle observée à la dose de 8 mg. Un bénéfice de la dose de 12 mg a été observé chez certains patients supportant bien la dose de 8 mg et lorsque la réponse clinique à cette dose était insuffisante. Une réduction cliniquement significative de la fréquence des crises par rapport au placebo a été obtenue dès la deuxième semaine de traitement lorsque les patients atteignaient une dose journalière de 4 mg.
Dans les études cliniques, 1,7 % à 5,8 % des patients traités par le pérampanel ont été libres de crises pendant la période d’entretien de 3 mois par rapport à 0 % à 1,0 % des patients recevant le placebo.
Étude d’extension en ouvert Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients ayant terminé les études randomisées menées chez les patients présentant des crises d’épilepsie partielles ont été inclus dans l’étude d’extension en ouvert (n = 1 186). Les patients ayant participé aux études randomisées ont reçu le pérampanel en relais pendant 16 semaines, suivies d’une période d’entretien au long cours (≥ 1 an). La dose journalière moyenne était de 10,05 mg.
Crises généralisées tonicocloniques primaires L’efficacité du pérampanel en association chez les patients âgés de 12 ans et plus atteints d’épilepsie idiopathique généralisée présentant des crises généralisées tonicocloniques primaires (GTCP) a été établie par une étude multicentrique, randomisée en double insu, contrôlée contre placebo (étude 332). Les patients éligibles traités par un à trois médicaments antiépileptiques à dose stable présentant au moins trois crises généralisées tonicocloniques primaires pendant la période de pré-inclusion de 8 semaines ont été randomisés pour recevoir le pérampanel ou le placebo. La population était composée de 164 patients (pérampanel N = 82, placebo N = 82). La posologie était augmentée progressivement sur quatre semaines jusqu’à une dose cible de 8 mg par jour ou jusqu’à la dose maximale tolérée et les patients ont été traités pendant 13 semaines supplémentaires au dernier palier de dose atteint à la fin de la période de titration. La durée totale de la période de traitement était de 17 semaines. Le médicament à l’étude était administré une fois par jour.
Le taux de répondeurs à 50 % (réduction de 50 % de la fréquence des crises généralisées tonicocloniques primaires) pendant la période d’entretien a été significativement plus élevé dans le groupe pérampanel (58,0 %) que dans le groupe placebo (35,8 %) (P = 0,0059). Le taux de répondeurs à 50 % a été de 22,2 % en association avec des médicaments antiépileptiques inducteurs enzymatiques et de 69,4 % lorsque le pérampanel était administré en association avec des médicaments antiépileptiques non inducteurs enzymatiques. Le nombre de patients traités par le pérampanel recevant des médicaments antiépileptiques inducteurs enzymatiques était faible (n = 9). La variation en pourcentage médiane de la fréquence des crises généralisées tonicocloniques primaires sur une période de 28 jours pendant les périodes de titration et d’entretien (combinées) par rapport à la période avant la randomisation a été plus importante avec le pérampanel (-76,5 %) qu’avec le placebo (-38,4 %) (P < 0,0001). Pendant la période d’entretien de 3 mois, 30,9 % des patients (25/81) traités par le pérampanel ont été libres de crises généralisées tonicocloniques primaires par rapport à 12,3 % des patients (10/81) recevant le placebo.
Autres sous-types de crise généralisée idiopathique L’efficacité et la sécurité du pérampanel chez les patients présentant des crises myocloniques n’ont pas été établies. Les données disponibles sont insuffisantes pour tirer des conclusions. L’efficacité du pérampanel dans le traitement des absences n’a pas été démontrée. Dans l’étude 332, chez les patients présentant des crises GTCP et des crises myocloniques concomitantes, 16,7 % des patients (4/24) traités par le pérampanel ont été libres de crises par rapport à 13,0 % des patients (3/23) recevant le placebo. Chez les patients présentant des crises d’absence concomitantes, 22,2 % des patients (6/27) traités par le pérampanel ont été libres de crises par rapport à 12,1 % des patients (4/33) recevant le placebo. 23,5 % des patients (19/81) traités par le pérampanel ont été libres de tous les types de crises par rapport à 4,9 % des patients (4/81) recevant le placebo.
Phase d’extension en ouvert Sur les 140 patients ayant terminé l’étude 332, 114 (81,4 %) sont entrés dans la phase d’extension. Les patients de l’étude randomisée ont reçu le pérampanel en relais pendant 6 semaines, suivies d’une période d’entretien au long cours (≥ 1 an). Dans la phase d’extension, 73,7 % (84/114) des patients reçoivent une dose journalière modale de pérampanel supérieure à 4 à 8 mg par jour et 16,7 % (19/114) une dose journalière modale supérieure à 8 à 12 mg par jour. Une diminution d’au moins 50 % de la fréquence des crises GTCP a été observée chez 65,9 % (29/44) des patients après un an de traitement pendant la phase d’extension (par rapport à leur fréquence de crises lors de l’inclusion avant le traitement par le pérampanel). Ces données concordaient avec celles de la variation en pourcentage de la fréquence des crises et ont montré que le taux de répondeurs à 50 % chez les patients présentant des crises GTCP était généralement stable au cours du temps de la semaine 26 environ jusqu’à la fin de l’année 2. Des résultats similaires ont été observés lorsque tous les types de crises et absences par rapport aux crises myocloniques ont été évalués au cours du temps.
Relais par une monothérapie Dans une étude rétrospective de la pratique clinique, 51 patients atteints d’épilepsie qui recevaient le pérampanel en traitement en association ont changé pour le pérampanel en monothérapie. La majorité de ces patients avait des antécédents de crises d’épilepsie partielles. Parmi ces patients, 14 (27 %) sont revenus au traitement en association au cours des mois suivants. Trente-quatre (34) patients ont été
suivis pendant au moins 6 mois et sur ceux-ci, 24 patients (71 %) sont restés sous pérampanel en monothérapie pendant au moins 6 mois. Dix (10) patients ont été suivis pendant au moins 18 mois et sur ceux-ci, 3 patients (30 %) sont restés sous pérampanel en monothérapie pendant au moins 18 mois.
Population pédiatrique
L’Agence européenne des médicaments a différé l’obligation de soumettre les résultats d’études réalisées avec Fycompa dans un ou plusieurs sous-groupes de la population pédiatrique dans l’indication d’épilepsies résistantes au traitement (syndromes épileptiques idiopathiques liés à l’âge et syndromes épileptiques liés à la localisation) (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l’usage chez les adolescents et les patients pédiatriques).
Les trois études pivot de phase III en double insu, contrôlées contre placebo ont inclus 143 adolescents âgés de 12 à 18 ans. Les résultats chez ces adolescents ont été comparables à ceux observés dans la population adulte.
L’étude 332 a inclus 22 adolescents âgés de 12 à 18 ans. Les résultats chez ces adolescents ont été comparables à ceux observés dans la population adulte.
Une étude randomisée en double aveugle, contrôlée contre placebo, d’une durée de 19 semaines, avec phase d’extension en ouvert (étude 235) a été menée pour évaluer les effets à court terme sur la fonction cognitive de Fycompa (dose cible allant de 8 à 12 mg une fois par jour) en traitement adjuvant chez 133 adolescents (Fycompa n = 85, placebo n = 48) âgés de 12 ans à moins de 18 ans présentant des crises partielles mal contrôlées. La fonction cognitive était évaluée par le T-score global de fonction cognitive du système Cognitive Drug Research (CDR), qui est un score composite calculé à partir de 5 domaines testant la capacité d’attention, le maintien de l’attention, la qualité de la mémoire épisodique secondaire, la qualité de la mémoire de travail et la vitesse de rappel de l’information. La variation moyenne (écart-type, ET) du T-score global de fonction cognitive du système CDR à la fin de la période de traitement en double aveugle (19 semaines) par rapport au score initial était de 1,1 (7,14) dans le groupe placebo et de –1,0 (8,86) dans le groupe pérampanel, avec une différence des moyennes des moindres carrés (IC à 95 %) entre les groupes de traitement de –2,2 (– 5,2 ; 0,8). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes de traitement (P = 0,145). Les T-scores globaux de fonction cognitive du système CDR pour les groupes placebo et pérampanel étaient de 41,2 (10,7) et 40,8 (13,0) respectivement lors de l’inclusion. Chez les patients traités par le pérampanel dans la phase d’extension en ouvert (n = 112), la variation moyenne (ET) du T-score global de fonction cognitive du système CDR à la fin de la période de traitement en ouvert (52 semaines) par rapport au score initial était de –1,0 (9,91). Cette différence n’était pas statistiquement significative (P = 0,96). Après une durée de traitement par le pérampanel allant jusqu’à 52 semaines (n = 114), aucun effet sur la croissance osseuse n’a été observé. Il n’a pas été observé d’effets sur le poids, la taille et le développement sexuel après une durée de traitement allant jusqu’à 104 semaines (n = 114).
Une étude non contrôlée en ouvert (étude 311) a été menée pour établir le lien entre exposition et efficacité du pérampanel en association chez 180 patients pédiatriques (âgés de 4 à 11 ans) présentant des crises partielles ou des crises généralisées tonicocloniques primaires mal contrôlées. La posologie était augmentée progressivement sur 11 semaines jusqu’à une dose cible de 8 mg/jour ou jusqu’à la dose maximale tolérée (sans dépasser 12 mg/jour) pour les patients n’utilisant pas de médicaments antiépileptiques concomitants inducteurs du CYP3A (carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine et phénytoïne), ou jusqu’à une dose de 12 mg/jour ou la dose maximale tolérée (sans dépasser 16 mg/jour) pour les patients utilisant un médicament antiépileptique concomitant inducteur du CYP3A. La dose de pérampanel atteinte au terme de la période de titration a été maintenue pendant 12 semaines (pour un total de 23 semaines d’exposition) à la fin de l’étude principale. Les patients qui sont entrés dans la phase d’extension ont été traités pendant 29 semaines supplémentaires, pour une durée d’exposition totale de 52 semaines.
Chez les patients présentant des crises partielles (n = 148 patients), la variation médiane de la fréquence des crises sur une période de 28 jours, le taux de répondeurs à 50 % ou plus, et le taux
d’absence de crises après 23 semaines de traitement par pérampanel étaient respectivement de ‑40,1 %, 46,6 % (n = 69/148), et 11,5 % (n = 17/148) pour la totalité des crises partielles. Les effets du traitement sur la diminution médiane de la fréquence des crises (semaines 40‑52 : n = 108 patients, ‑69,4 %), le taux de répondeurs à 50 % (semaines 40‑52 : 62,0 %, n = 67/108), et le taux d’absence de crises (semaines 40‑52 : 13,0 %, n = 14/108) se sont poursuivis après 52 semaines de traitement par pérampanel.
Dans un sous‑groupe de patients atteints de crises partielles avec généralisation secondaire (n = 54 patients), les valeurs correspondantes étaient respectivement de ‑58,7 %, 64,8 % (n = 35/54), et 18,5 % (n = 10/54) pour les crises généralisées tonicocloniques secondaires. Les effets du traitement sur la diminution médiane de la fréquence des crises (semaines 40‑52 : n = 41 patients, ‑73,8 %), le taux de répondeurs à 50 % (semaines 40‑52 : 80,5 %, n = 33/41), et le taux d’absence de crises (semaines 40‑52 : 24,4 %, n = 10/41) se sont poursuivis après 52 semaines de traitement par pérampanel.
Chez les patients présentant des crises généralisées tonicocloniques primaires (n = 22 patients, dont 19 patients âgés de 7‑< 12 ans et 3 patients âgés de 4‑< 7 ans), la variation médiane de la fréquence des crises sur une période de 28 jours, le taux de répondeurs à 50 % ou plus, et le taux d’absence de crises étaient respectivement de ‑69,2 %, 63,6 % (n = 14/22), et 54,5 % (n = 12/22). Les effets du traitement sur la diminution médiane de la fréquence des crises (semaines 40‑52 : n = 13 patients, ‑100,0 %), le taux de répondeurs à 50 % (semaines 40‑52 : 61,5 %, n = 8/13), et le taux d’absence de crises (semaines 40‑52 : 38,5 %, n = 5/13) se sont poursuivis après 52 semaines de traitement par pérampanel. En raison du nombre très limité de patients, ces résultats doivent être interprétés avec prudence.
Des résultats similaires ont été obtenus dans un sous‑groupe de patients présentant des crises généralisées tonicocloniques primaires d’épilepsie généralisée idiopathique (EGI) (n = 19 patients, dont 17 patients âgés de 7‑< 12 ans et 2 patients âgés de 4‑< 7 ans) ; les valeurs correspondantes étaient respectivement de ‑56,5 %, 63,2 % (n = 12/19), et 52,6 % (n = 10/19). Les effets du traitement sur la diminution médiane de la fréquence des crises (semaines 40‑52 : n = 11 patients, ‑100,0 %), le taux de répondeurs à 50 % (semaines 40‑52 : 54,5 %, n = 6/11), et le taux d’absence de crises (semaines 40‑52 : 36,4 %, n = 4/11) se sont poursuivis après 52 semaines de traitement par pérampanel. En raison du nombre très limité de patients, ces résultats doivent être interprétés avec prudence.