Mivacurium (chlorure) 20 mg/10 ml (2 mg/ml) solution injectable

Comme avec tous les curares, la surveillance instrumentale de la curarisation (stimulateur de nerf) lors de l'utilisation du mivacurium est recommandée afin d'ajuster individuellement les besoins.

Chez l'adulte

Mivacron est administré par voie intraveineuse. Chez les adultes, la dose moyenne nécessaire pour produire 95% de suppression (DE95) de T1 (simple twitch ou première composante d'une réponse au train-de-quatre du muscle adducteur du pouce après stimulation électrique supramaximale du nerf cubital) est de 0,07 mg/kg (entre 0,06 et 0,09).

Les posologies recommandées pour l'intubation trachéale sont les suivantes :

• Une dose de 0,2 mg/kg, administrée sur une durée de 30 secondes, procure de bonnes voire d'excellentes conditions d'intubation trachéale en 2 à 2,5 minutes.

• Une dose de 0,25 mg/kg, administrée en dose fractionnée (0,15 mg/kg suivi 30 secondes plus tard par 0,1mg/kg), procure de bonnes voire d'excellentes conditions d'intubation trachéale en 1,5 à 2,0 minutes après l'administration de la première dose.

Chez les adultes sains, la dose recommandée est de 0,07 à 0,25 mg/kg en bolus. La durée du blocage neuromusculaire (curarisation) dépend de la dose administrée. Les doses de 0,07 ; 0,15 ; 0,20 et 0,25 mg/kg procurent un bloc cliniquement efficace sur des durées d'environ 13, 16, 20 et 23 minutes, respectivement.

Les doses inférieures ou égales à 0,15 mg/kg peuvent être administrées sur une durée de 5 à 15 secondes. Les doses plus élevées doivent être administrées sur une durée d'au moins 30 secondes afin de minimiser le risque de survenue d'effets cardiovasculaires.

La curarisation peut être prolongée par des doses d'entretien de mivacurium. Des doses de 0,1 mg/kg administrées au cours d'une anesthésie aux morphiniques procurent environ 15 minutes de curarisation supplémentaire. Plusieurs doses d'entretien peuvent être successivement administrées sans que l'on observe d'effet curarisant cumulatif. Cependant, le délai entre deux injections doit être ajusté en fonction du monitorage neuromusculaire.

L'action curarisante du mivacurium est potentialisée par l'isoflurane ou l'enflurane. Lorsque l'anesthésie avec ces produits est stabilisée, il est recommandé de réduire la dose initiale d'environ 25 %. L'halothane semble avoir un effet potentialisateur minime sur le mivacurium et il n'est probablement pas nécessaire de réduire les doses de mivacurium.

Une fois la décurarisation commencée, celle-ci est en règle générale achevée de façon complète en 15 minutes environ et le délai de décurarisation est indépendant de la dose de mivacurium administrée.

La décurarisation sera monitorée à l'aide d'un stimulateur de nerf.

Utilisation en perfusion intraveineuse chez l'adulte

MIVACRON est compatible avec les liquides de perfusion suivants (concentration à 0,5 mg/ml : dilution au 1/4):

• solution de chlorure de sodium (0,9 % poids/volume),

• solution de glucose (5 % poids/volume),

• solution glucosée (4% poids/volume) sodique (0,18% poids/volume),

• liquide de Ringer, Pharmacopée américaine (USP).

MIVACRON, une fois dilué, est stable chimiquement et physiquement pendant au moins 48 heures à la température de 30°C. MIVACRON ne contenant aucun conservateur anti-microbien, la dilution doit être effectuée immédiatement avant l'utilisation et l'administration doit commencer dès que possible. Toute solution restante doit être éliminée.

La solution de MIVACRON est acide et compatible avec le fentanyl, l'alfentanil, le sufentanil, le droperidol et le midazolam.

MIVACRON ne doit pas être mélangé dans la même seringue ou administré simultanément avec la même aiguille que le thiopental ou tout autre produit alcalin.

Lorsque d'autres agents anesthésiques sont administrés au travers de la même aiguille ou canule et que la compatibilité n'a pas été démontrée, un rinçage entre chaque produit avec du sérum physiologique est recommandé.

Après administration du bolus initial, la curarisation peut être prolongée en administrant le mivacurium en perfusion intraveineuse. Dès l'observation des premiers signes de décurarisation, observés grâce au monitorage instrumental, une perfusion peut être débutée avec un débit de 8 à 10 µg/kg/min (0,5 à 0,6 mg/kg/h). Le débit de la perfusion doit être ajusté en fonction du monitorage neuromusculaire. Comme les doses nécessaires à l'obtention d'un niveau donné de curarisation sont très variables d'un patient à l'autre, l'utilisation d'un stimulateur périphérique de nerf est recommandée pour éviter au mieux le risque de surdosage ou l'inconvénient d'un sous-dosage.

L'ajustement du débit de perfusion doit être fait par palier d'environ 1 µg/kg/min (0,06 mg/kg/h).

En général, un débit de perfusion donné doit être maintenu pendant au moins 3 minutes avant d'en changer. Un débit de perfusion de 6 à 7 µg/kg/min permet un bloc neuromusculaire d'environ 89 à 99 % au cours d'une anesthésie aux morphiniques.

Au cours d'une anesthésie à l'isoflurane et à l'enflurane, lorsque l'anesthésie est stabilisée, il peut être nécessaire de réduire le débit de perfusion jusqu'à 40 %. Avec l'halothane les réductions sont plus faibles.

D'après une étude, le débit de perfusion du mivacurium doit être réduit jusqu'à 50% avec le sévoflurane.

La réversibilité de la curarisation induite par le mivacurium est indépendante de la durée de la perfusion et les délais de décurarisation sont comparables à ceux observés après administration du produit en bolus.

Chez l'adulte, le mivacurium injectable 2 mg/ml peut être utilisé en perfusion sans être dilué.

Utilisation en perfusion intraveineuse chez l'enfant de 7 mois à 12 ans

Le blocage neuromusculaire par mivacurium est potentialisé par les agents inhalés.

Chez l'enfant, les études de curarisation ont toutes été faites sous anesthésie à l'halothane.

Chez l'enfant de 7 mois à 12 ans, le mivacurium possède une DE95 plus élevée (approximativement 0,1 mg/kg), un délai d'action plus rapide, une durée d'action plus courte et une réversibilité plus rapide que chez l'adulte.

La dose initiale recommandée est de 0,1 à 0,2 mg/kg administrée en 5 à 15 secondes.

Une dose de 0,2 mg/kg administrée au cours d'une anesthésie stabilisée à l'halothane ou aux morphiniques procure une curarisation pendant environ 9 minutes.

La dose recommandée pour intuber dans de bonnes conditions est de 0,2 mg/kg. La curarisation est maximale 2 minutes environ après l'administration, c'est-à-dire 0,5 à 1 minute plus vite que chez l'adulte.

L'administration de doses d'entretien doit se faire plus fréquemment que chez l'adulte. Une dose d'entretien de 0,1 mg/kg procure une curarisation profonde pendant 6 à 9 minutes supplémentaires.

Le débit de perfusion nécessaire chez les enfants est généralement plus élevé que chez l'adulte. Au cours d'une anesthésie à l'halothane, le débit de perfusion nécessaire pour maintenir un bloc neuromusculaire entre 89 et 99 %, chez les enfants âgés de 7 à 23 mois, est en moyenne de 11 µg/kg/min (0,7 mg/kg/h).

Chez les enfants âgés de 2 à 12 ans, le débit de perfusion est en moyenne de 13 à 14 µg/kg/min (0,8 mg/kg/h) au cours d'une anesthésie à l'halothane ou aux morphiniques.

Une fois un début de récupération obtenue, celle-ci est complète en approximativement 10 minutes.

D'après une étude, le débit de perfusion du mivacurium doit être réduit jusqu'à 70% avec le sévoflurane chez les enfants âgés de 2 à 12 ans.

Chez le nourrisson de 2 à 6 mois

Chez le nourrisson, les études de curarisation ont toutes été faites sous anesthésie à l'halothane.

La DE95 est identique à celle de l'adulte (0,07 mg/kg).

Chez le nourrisson de 2 à 6 mois, le mivacurium possède un délai d'action plus rapide, une durée d'action plus courte et une réversibilité plus rapide que chez l'adulte.

Chez les nourrissons âgés de 2 à 6 mois, la dose recommandée est de 0,1 à 0,15 mg/kg administrée en bolus sur une durée de 5 à 15 secondes. Une dose de 0,15 mg/kg administrée au cours d'une anesthésie stable à l'halothane procure une curarisation profonde pendant 9 minutes environ. La dose recommandée pour intuber dans de bonnes conditions est de 0,15 mg/kg. La curarisation est maximale 1,4 minute environ après l'administration.

L'administration de doses d'entretien doit se faire plus fréquemment que chez l'adulte.

Une dose d'entretien de 0,1 mg/kg au cours d'une anesthésie à l'halothane procure une curarisation profonde pendant 7 minutes supplémentaires.

Le débit de perfusion nécessaire chez le nourrisson est généralement plus élevé que chez l'adulte.

Au cours d'une anesthésie à l'halothane, le débit de perfusion nécessaire pour maintenir un bloc neuromusculaire entre 89 et 99 %, est en moyenne de 11 µg/kg/min (de 4 à 24 µg/kg/min) (0,7 mg/kg/h).

Une fois la décurarisation commencée, elle est complète en 10 minutes environ.

Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 2 mois

La sécurité et l'efficacité du mivacurium chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 2 mois n'ont pas encore été établies. Aucune recommandation sur la posologie ne peut être faite.

Chez le sujet âgé

Le mivacurium administré en bolus a une durée d'action et un délai de réversibilité plus longs de 20 à 30 % que chez l'adulte, à doses égales. Les sujets âgés peuvent nécessiter un débit de perfusion moindre que chez l'adulte ou encore l'administration de bolus d'entretien plus faibles et moins fréquents.

Chez les patients ayant une insuffisance rénale

Une dose de 0,15 mg/kg de chlorure de mivacurium est recommandée pour faciliter l'intubation trachéale.

Chez les patients ayant une insuffisance rénale terminale, la durée de curarisation cliniquement efficace induite par cette dose est environ 1,5 fois plus longue que chez les patients à fonction rénale normale avec la même dose.

En conséquence, la dose administrée doit être ajustée en fonction de la réponse individuelle de chaque patient.

Un bloc neuromusculaire prolongé et intensifié peut également survenir chez les patients ayant une insuffisance rénale aiguë ou chronique en raison d'un taux réduit de cholinestérases plasmatiques (voir rubrique 4.4).

Chez les patients ayant une insuffisance hépatique

Une dose de 0,15 mg/kg de mivacurium est recommandée pour faciliter l'intubation trachéale. Chez les malades ayant une insuffisance hépatique terminale, la durée de curarisation cliniquement efficace induite par cette dose est environ 3 fois plus longue que chez les patients à fonction hépatique normale. Cette prolongation de curarisation est due à une réduction notable de l'activité des cholinestérases plasmatiques (pseudocholinestérases) chez ces patients.

En conséquence, la dose administrée doit être ajustée en fonction de la réponse individuelle de chaque patient.

Chez les sujets présentant une pathologie cardio-vasculaire sévère

La dose initiale de mivacurium doit être administrée lentement en 60 secondes. L'injection lente de mivacurium chez des sujets subissant un remplacement valvulaire ou un pontage coronarien n'a pas eu d'effets hémodynamiques significatifs.

Chez les patients ayant une activité cholinestérase plasmatique (pseudocholinestérasique) réduite d'au moins 20 %

Le mivacurium est métabolisé par les pseudocholinestérases plasmatiques. L'activité de ces cholinestérases plasmatiques est diminuée chez les patients ayant une anomalie génétique des cholinestérases plasmatiques (patients hétérozygotes ou homozygotes pour un gène atypique des cholinestérases plasmatiques), dans diverses conditions pathologiques (voir rubrique 4.4), et lors de l'administration concomitante d'autres médicaments (voir rubrique 4.5).

On peut observer une curarisation prolongée après administration de mivacurium chez les patients avec une activité cholinestérase plasmatique réduite. Des réductions modérées de cette activité (dans les 20 % de la limite basse de la normale) ne sont pas associées à des effets cliniquement significatifs sur la durée de curarisation (voir rubriques 4.3 et 4.4 pour les informations concernant les patients homozygotes et hétérozygotes).

Chez le patient obèse (pesant 30 % de plus que son poids idéal), la dose initiale de mivacurium doit être calculée en fonction du poids idéal et non du poids réel.

Grossesse

Premier trimestre:

Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène.

En clinique, aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier n'est apparu à ce jour. Toutefois, le suivi de grossesses exposées au mivacurium est insuffisant pour exclure tout risque.

En conséquence, l'utilisation du mivacurium ne doit être envisagée au cours de la grossesse qu'en cas de nécessité absolue.

Fin de grossesse:

La fin de grossesse doit être considérée, d'un point de vue anesthésique, comme un «estomac plein» exposant au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation du suc gastrique).

Dans ces conditions, l'intubation doit être rapide et il importe de privilégier un curare à délai d'action bref (inférieur à 1 minute).

Le relais peut ensuite être pris par un curare à action plus lente.

Le passage transplacentaire des curares est faible et le risque de curarisation néonatal est exceptionnel.

Le taux de cholinestérases plasmatiques diminue pendant la grossesse. Le mivacurium a été utilisé pour maintenir le bloc neuromusculaire pendant la césarienne, mais en raison de la diminution du taux de cholinestérases plasmatiques, un ajustement du débit de perfusion s'est avéré nécessaire.

Une nouvelle réduction du débit de perfusion peut également s'avérer nécessaire au cours de la césarienne chez les patientes prétraitées avec le sulfate de magnésium en raison des effets de potentialisation du magnésium.

Allaitement

En l'absence de donnée, en cas d'administration de curare, l'allaitement doit être suspendu.

Fertilité

Il n'existe pas de donnée sur la fécondité.