Bupivacaïne chlorhydrate 0,25 % (2,5 mg/ml) solution injectable

La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés avec les techniques d'anesthésie locale ou régionale. L'équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation d'urgence devront être immédiatement disponibles (voir rubrique 4.4). Une voie d'abord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphérique ou central ou l'infiltration de doses importantes. Le suivi du tracé ECG doit être permanent.

Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée (1/200 000) ou non, aux concentrations de 2,5 mg/mL et 5 mg/ml. La forme et la concentration utilisées varient en fonction de l'indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure), de l'âge et des éventuelles pathologies associées du patient. L'emploi des formes adrénalinées allonge la durée d'action. Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.

On doit administrer la plus faible concentration d'anesthésique et la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace.

Posologie

Adultes

Les doses figurant au tableau suivant sont recommandées pour une utilisation chez l'adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. Quel que soit le type d'anesthésie, la dose de la première injection ne devra pas dépasser 150 mg, à l'exception de la rachianesthésie pour laquelle la dose injectée ne devra pas dépasser 20 mg.

Réinjections : l'injection de doses répétées de bupivacaïne peut entraîner une augmentation importante des concentrations plasmatiques en raison d'une accumulation du produit. Pour ces raisons les consignes suivantes seront respectées :

• la deuxième injection ne sera pas pratiquée avant au moins le 1/3 de la demi-vie de la bupivacaïne, soit 45 minutes.

• la dose utilisée pour cette deuxième injection doit correspondre au plus au tiers de la dose initiale maximale autorisée si la réinjection est pratiquée à 45 minutes de la première dose ou bien à sa moitié si la réinjection est pratiquée après 90 minutes.

• à partir de la troisième injection : injection du tiers de la dose initiale après la moitié d'une demi-vie, soit 75 minutes, ou bien injection de la moitié de la dose après une demi-vie, soit 150 minutes.

Chez le sujet âgé une réduction de la posologie doit être envisagée, surtout lors des réinjections (voir rubrique 4.4).

Tableau 1 : Posologies pour une première administration chez l'adulte et l'enfant à partir de 12**ans

<table> <tbody><tr> <td> </td> <td> Solution </td> <td> Dose usuelle\*- Dose maximale (mg) </td> <td> Volume (ml) </td> </tr> <tr> <td> Infiltration locale pariétale </td> <td> 2,5 mg/mL </td> <td> Quelques mg-2 mg/kg </td> <td> Quelques ml-50 </td> </tr> <tr> <td> Blocs périphériques </td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> • Bloc intercostal </td> <td> 5 mg/ml </td> <td> 10-15 par nerf ; 150 maximum au total </td> <td> 2-3 par nerf </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> • Blocs plexiques </td> <td> 2,5 mg/ml </td> <td> 62,5-150 </td> <td> &lt;60 </td> </tr> <tr> <td> 5 mg/ml </td> <td> 100-150 </td> <td> &lt;30 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> • Blocs tronculaires </td> <td> 2,5 mg/ml </td> <td> 12,5-50 selon le nerf </td> <td> 5-20 </td> </tr> <tr> <td> 5 mg/ml </td> <td> 25-100 selon le nerf </td> <td> 5-20 </td> </tr> <tr> <td> Anesthésie péridurale thoracique chirurgicale </td> <td> 5 mg/ml </td> <td> 25-50 </td> <td> 5-10 </td> </tr> <tr> <td> Anesthésie péridurale lombaire chirurgicale incluant césarienne </td> <td> 5 mg/ml </td> <td> 75-150 </td> <td> 15-30 </td> </tr> <tr> <td> Perfusion péridurale lombaire continue analgésique (post-opératoire, obstétricale, traitement des douleurs néoplasiques etc…) </td> <td> 2,5 mg/ml </td> <td> 12,5-18,5/heure ; dose max/24h : 400 mg </td> <td> 5-7,5/heure </td> </tr> <tr> <td> Anesthésie caudale chirurgicale </td> <td> 5 mg/ml </td> <td> 75-150 </td> <td> 15-30 </td> </tr> <tr> <td> Rachianesthésie </td> <td> 5 mg/ml </td> <td> 5-20 </td> <td> 1-4 </td> </tr> </tbody></table>

* dose test comprise

** 40 kg

Population Pédiatrique : Enfants âgés de un an à douze ans

En pédiatrie, les techniques d'anesthésie régionales doivent être utilisées par des médecins expérimentés et habitués à ce type de patients et de pratiques.

Les doses indiquées dans le tableau doivent être considérées comme des posologies recommandées pour les patients pédiatriques car des variations inter-individuelles peuvent survenir. Chez les enfants avec un poids corporel élevé, une réduction progressive de la dose est souvent nécessaire en se basant sur un poids corporel idéal. Il est recommandé de se référer aux manuels de pratique médicale pour identifier les facteurs pouvant influencer les techniques spécifiques de bloc et les besoins spécifiques à chaque patient. La plus petite dose efficace doit être utilisée pour obtenir l'analgésie recherchée.

Tableau 2 : Posologies recommandées chez l'enfant de moins de 12 ans*

<table> <tbody><tr> <td> </td> <td> Concentration (mg/ml) </td> <td> Volume (ml/kg) </td> <td> Dose (mg/kg) </td> <td> Délai d'action (min) </td> <td> Durée de l'effet (heures) </td> </tr> <tr> <td> Traitement de la douleur aigue (per et post-opératoire) : </td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> Administration Péridurale Caudale </td> <td> 2,5 </td> <td> 0,6-0,8 </td> <td> 1,5-2 </td> <td> 20-30 </td> <td> 2-6 </td> </tr> <tr> <td> Administration Péridurale Lombaire </td> <td> 2,5 </td> <td> 0,6-0,8 </td> <td> 1,5-2 </td> <td> 20-30 </td> <td> 2-6 </td> </tr> <tr> <td> Administration Péridurale Thoracique b) </td> <td> 2,5 </td> <td> 0,6-0,8 </td> <td> 1,5-2 </td> <td> 20-30 </td> <td> 2-6 </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Bloc du champ opératoire (par exemple bloc des petits nerfs et infiltration) </td> <td> 2,5 </td> <td> </td> <td> 0,5-2,0 </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> 5 </td> <td> </td> <td> 0,5-2,0 </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td rowspan="2"> Blocs des nerfs périphériques (par exemple ilio-inguinal - ilio-hypogastrique) </td> <td> 2,5 </td> <td> </td> <td> 0,5-2,0 </td> <td> a) </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> 5 </td> <td> </td> <td> 0,5-2,0 </td> <td> a) </td> <td> </td> </tr> </tbody></table>

* ou 40 kg

a) Le délai d'action et la durée du bloc des nerfs périphériques dépendent du type de bloc et de la dose administrée.

b) Le bloc péridural thoracique doit se faire par doses incrémentales jusqu'à obtention du niveau de l'anesthésie recherchée.

Chez l'enfant, la dose devra être calculée en fonction du poids corporel et jusqu'à 2 mg/kg.

Pour éviter une injection intravasculaire, des aspirations doivent être répétées avant et pendant l'administration de la dose principale. L'injection doit se faire lentement et en doses incrémentales, particulièrement pour les injections péridurales lombaires et thoraciques, et en observant constamment et étroitement les fonctions vitales du patient.

Des infiltrations péri-amygdaliennes ont été réalisé chez l'enfant de plus de 2 ans avec de la bupivacaïne 2.5 mg/ml à une dose de 7.5-12.5 mg par amygdale.

Des blocs ilio-inguinaux/ilio-hypogastriques ont été réalisés chez l'enfant de 1 ans ou plus avec de la bupivacaïne 2.5 mg/ml à une dose de 0.1-0.5 ml/kg équivalent à 0.25-1.25 mg/kg. Les enfants de 5 ans et plus, ont reçu de la bupivacaïne 5 mg/ml à une dose de 1.25-2 mg/kg.

Pour les blocs péniens, la bupivacaïne 5 mg/ml a été utilisée à des doses totales de 0.2-0.5 ml/kg équivalent à 1-2.5 mg/kg.

La tolérance et l'efficacité de la BUPIVACAINE AGUETTANT 2,5 mg/ml, solution pour injection n'ont pas été établies chez les enfants de moins d'1 an. Seules des données limitées sont disponibles.

La tolérance et l'efficacité l'injection péridurale intermittente en bolus ou en perfusion continu n'ont pas été établies. Seules des données limitées sont disponibles.

Mode d'administration

Les règles suivantes s'appliquent aussi bien à la réalisation de blocs centraux qu'à celles des blocs périphériques. Aucune de ces règles ne met totalement à l'abri d'un possible accident (en particulier convulsif ou cardiaque), néanmoins elles permettent d'en diminuer la fréquence et la gravité.

Une aspiration soigneuse avant et pendant l'injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Il est conseillé de procéder d'abord à l'injection d'une dose-test de 3 à 5 ml (1 à 2 chez l'enfant) de bupivacaïne 2.5mg/ml adrénalinée au 1/200 000, en l'absence de contre-indications. Une injection intravasculaire accidentelle peut être reconnue par une accélération de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle systolique, survenant dans la minute suivant l'injection ; une injection intrathécale accidentelle par des signes de rachianesthésie (parésie des jambes, diminution de la sensibilité au niveau des fesses, chez le patient éveillé).

Puis la dose principale devra être injectée lentement et de façon fractionnée par paliers de 5 ml environ tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient en maintenant un contact verbal avec lui. Si des symptômes toxiques (voir rubrique 4.9) apparaissent, l'injection devra être arrêtée immédiatement.

Lorsque l'on associe deux techniques simultanément (par exemple bloc fémoral et bloc sciatique), les règles de prudence doivent s'appliquer de la même manière : la dose totale, même fractionnée est la dose qui doit être prise en compte.

En cas d'administration d'un mélange d'anesthésiques locaux, le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectées et la règle de l'addition de la toxicité des mélanges doit s'appliquer avec rigueur.

Cas particulier des anesthésies centrales :

• Il est recommandé d'administrer une solution dont la température est d'environ 20°C, l'injection d'une solution plus fraîche pouvant être douloureuse.

• Lors d'une rachianesthésie, il faut se souvenir que l'étendue de l'anesthésie dépend de plusieurs facteurs dont le volume injecté et la position du patient avant et pendant l'injection. En raison du risque potentiel d'avoir un bloc spinal trop étendu, la posologie sera diminuée chez le sujet âgé et en fin de grossesse.

Ne pas réutiliser un flacon entamé.

Grossesse

Ne pas utiliser dans un bloc paracervical en anesthésie obstétricale, en raison d'un risque d'hypertonie utérine avec retentissement néonatal (hypoxie).

Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais une foetotoxicité.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif de la bupivacaïne lorsqu'elle est administrée au cours du premier trimestre de la grossesse.

En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser la bupivacaïne au cours du premier trimestre de la grossesse.

Néanmoins, à ce jour, lors de l'utilisation obstétricale de la bupivacaïne en fin de grossesse ou pour l'accouchement aucun effet foetotoxique particulier n'a été rapporté.

Allaitement

Comme tous les anesthésiques locaux, la bupivacaïne passe dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des faibles quantités excrétées dans le lait, l'allaitement est possible au décours d'une anesthésie régionale.

Fertilité

Il n'existe pas de données cliniques concernant l'effet du chlorhydrate de bupivacaïne sur la fertilité.